Forskningsprojekt Projektet ska undersöka hur dödligheten inom känsliga grupper i Sverige påverkas vid höga temperaturer. Ett annat syfte är att studera om vårdinsatserna brister sommartid, samt förebyggande åtgärder vid värmeböljor i andra länder.
Projektet ska undersöka dödligheten inom känsliga grupper vid värmeböljor, och studera om bristande vårdinsatser sommartid påverkar risken att dö. Vi ska även beskriva förebyggande åtgärder som används i andra länder. Värmeböljor höjer redan dödligheten totalt i Stockholm med cirka 15 %. Detta tyder på bristande kunskap och att förebyggande åtgärder inte används. Bättre kunskaper om samband och internationella erfarenheter är viktigt för att rätt utforma och rikta preventiva åtgärder, exempelvis måste personal inom äldrevård veta vilka patientgrupper som behöver extra insatser och när värmen blir ett hot.
Forskningsr氓det FAS, 2011-2013: 2 100 000 kr
Projektets bakgrund, syfte och relevans
鈥濃ealth professionals have barely begun to engage with an issue that should be a major focal point for their research, preparedness planning and advocacy鈥 konstateras i en editorial fr氓n den 16 maj 2009 n盲r The Lancet presenterade sin komissionsrapport 鈥淢anaging the health effects of climate change鈥.
Den p氓g氓ende klimatf枚r盲ndringen tycks leda till fler och mer extrema v盲rmeb枚ljor, stormar och oj盲mnt f枚rdelad nederb枚rd med sv氓ra skyfall. Klimatet ber盲knas f枚r盲ndras olika mycket p氓 olika platser, exempelvis v盲ntas 氓rsmedeltemperturen stiga mest h盲r p氓 nordliga breddgrader. Klimat-f枚r盲ndringarnas h盲lsokonsekvenser v盲ntas ocks氓 f氓 helt olika karakt盲r, bl.a. med st枚rre f枚ruts盲ttningar att vidta f枚rebyggande 氓tg盲rder i de rika l盲nderna. 脛ven inom respektive land riskerar fr盲mst resurssvaga, 盲ldre och sjuka personer att drabbas av h盲lsokonsekvenser av extrema v盲dersituationer p氓 grund av s盲mre f枚ruts盲ttningar att skydda sig och st枚rre k盲nslighet f枚r riskfaktorer som onormal v盲rme.
Klimatf枚r盲ndringarna leder till flera olika typer av h盲lsorisker. N盲r medeltemperaturen stiger och vintrarna blir mildare f氓r insekter, vissa potentiella vektorer, en m枚jlighet att utbreda sig norr枚ver, och extrem nederb枚rd leder till fuktskadade hus och problem med dricksvattnet (1,2). Klimat-f枚r盲ndringarnas h盲lsokonsekvenser har redan b枚rjat m盲rkas i form av mer fatala v盲rmeb枚ljor, och v盲rmerelaterade d枚dsfall ses inom 枚versk氓dlig tid som det mest p氓tagliga h盲lsohotet med klimatf枚r盲ndringen s氓v盲l i Sverige (2,3) som i USA (4). De mer extrema v盲rmeepisoder som v盲ntas f枚lja med ett varmare klimat, kan sammanfalla med allt h枚gre halter av skadliga luftf枚roreningar vars bildande 盲r temperturberoende. Samtidigt f氓r vi i stora delar av v盲rlden en allt 盲ldre och mer urbant boende befolkning, vilket tycks 枚ka riskerna med v盲rmeb枚ljor d氓 st盲derna blir varmare 盲n omgivningen (1).
Vi har i de enda svenska studierna visat att varma dagar och v盲rmeb枚ljor redan idag har ov盲ntat stor betydelse f枚r d枚dligheten i Stockholmsomr氓det (5, 6), och svarat f枚r underlaget om d枚dlighetens temperatur卢beroende i den statliga Klimat- och s氓rbarhets卢utredningen (3). 脰ver den optimala dygnsmedeltemperaturen p氓 cirka 12 grader 枚kar sommartid antalet d枚dsfall (exkl skador och f枚rgiftningar) i Stockholm totalt med 1,4% per grad C, 1,5% f枚r 氓ldersgruppen 65-74 och 1,6% per grad f枚r gruppen 75 氓r och 盲ldre (6). Ovan en brytpunkt vid en medeltemperatur p氓 22-23 grader i minst tv氓 dygn 枚kar effekten p氓 d枚dligheten.
En varm sommarvecka 枚kade i v氓r analys antalet d枚dsfall i StorStockholm med cirka 15% (6). Det motsvarar cirka 30 d枚dsfall per vecka. Effekten kan emellertid nu vara mer 盲n 50% st枚rre, eftersom ber盲kningen bygger p氓 den genomsnittliga relativa risk枚kning associerad med h枚gre temperatur som konstaterades f枚r perioden 1990-2003. Vi har dock d盲refter visat att det finns en signifikant tidstrend, d盲r effekten av v盲rme p氓 d枚dligheten i StorStockholm har mer 盲n f枚rdubblats p氓 12 氓r (7).
Eftersom temperatur-mortalitetsanalyserna 盲r justerade f枚r generella tidstrender i mortalitet och beskriver den relativa 枚kningen av dagligt antal d枚dsfall, beror inte en kraftigare korttidseffekt av v盲rme p氓 generellt 枚kande antal d枚dsfall. Den kraftigare risk枚kningen skulle d盲remot delvis kunna bero p氓 att grupper som 盲r k盲nsliga f枚r v盲rme svarar f枚r en allt st枚rre andel av d枚dsfallen totalt sett.
Det 盲r ocks氓 troligt att utvecklingen avsl枚jar en bristande medvetenhet och att relevanta f枚rebyggande 氓tg盲rder inte anv盲nds av omsorgs- och sjukv氓rdsansvariga. Att v盲rme 枚kar d枚dligheten mer under senare 氓r skulle 盲ven helt enkelt kunna bero p氓 att hemtj盲nst och sjukv氓rd f枚r盲ndrats 枚ver tid, att fler gamla och sjuka bor ensamma hemma och antalet platser p氓 sjukhusen minskat.
Hur relationer mellan akutbes枚k, inl盲ggningar och d枚dsfall beror av temperaturen har 盲nnu inte vetenskapligt studerats, men en brist p氓 sjukhusb盲ddar sommartid kan troligen 枚ka temperatureffekten p氓 mortaliteten.
Vi har ocks氓 som f枚rsta forskargrupp visat p氓 en kraftigare effekt av v盲rme p氓 dagligt antal d枚dsfall under sommaren n盲r f枚reg氓ende vinter haft l氓g mortalitet i hj盲rt- och lungsjukdom (7). Influensa-vaccinering medf枚r m枚jligen att man f枚rdelar om d枚dsfall inom k盲nsliga grupper fr氓n vintern till varma perioder.
Allt kraftigare effekter av v盲rme p氓 d枚dligheten skulle eventuellt kunna bero p氓 f枚r盲ndrade relationer mellan temperatur och ozon eller partiklar i Sverige. V盲rmeb枚ljors effekt p氓 d枚dligheten 枚kar om halterna av luftf枚roreningar som ozon samtidigt 盲r h枚ga (2,8). Ozonhalten p氓verkar dagligt antal d枚dsfall 盲ven i Stockholm (9), men mindre 盲n vad v盲rme g枚r. Ozonbildningen 盲r v盲rmeberoende och med ett varmare klimat 枚kar ozonhalterna och h盲lsoriskerna (10). Nederb枚rd tv盲ttar bort f枚roreningar ur luften, medan torka kan leda till 枚kande partikelhalter (3), d盲r mycket sm氓 jord- och sandpartiklar som f枚rs l氓ngt med luftmassorna ocks氓 kan p氓verka d枚dligheten enligt nya r枚n (11).
Forskning om klimateffekter p氓 h盲lsan, utbildning, information och andra former av anpassning inom och utanf枚r h盲lsosektorn kan minska s氓rbarheten och f枚rebygga negativa h盲lsokonsekvenser. I arbetet kring klimatf枚r盲ndring st氓r begreppet anpassning f枚r vad som inom folkh盲lsomr氓det ben盲mns prevention. Klimatf枚r盲ndringen 盲r dock speciell som riskfaktor, bl.a. v盲rmeb枚ljorna kan inte f枚rebyggas och deras intensitet f枚rv盲ntas 枚ka de kommande 氓rtiondena.
Klimatanpassning kan inom h盲lsoomr氓det ocks氓 ses som en form av risk management. Ofta har anpassnings氓tg盲rder nationellt och regionalt initierats f枚rst efter att allvarliga konsekvenser konstaterats, exempelvis efter den v盲rsta v盲rmeb枚ljan hittills i Europa, sommaren 2003, vilken ber盲knats resultera i upp till 70 000 fler d枚dsfall 盲n normalt, fr盲mst bland 盲ldre personer i st盲der (12). Numera finns v盲rmevarningssystem och 氓tg盲rdsplaner s氓 l氓ngt i norr som i England och Tyskland. Sverige och Norden som inte drabbades av v盲rmeb枚ljan 2003, saknar beredskap p氓 samma s盲tt som Frankrike, England och Tyskland gjorde tidigare.
Varningsystem och planer kan ha olika niv氓er. L盲gsta riskniv氓 kan exempelvis medf枚ra enbart varning och r氓d via media, medan h枚gsta niv氓n kan inneb盲ra att man 枚kar bemanningen inom sjukv氓rden, inst盲ller planerad v氓rd, kontaktar vissa patientgrupper, g枚r fler hemtj盲nstbes枚k och om det blir n枚dv盲ndigt evakuerar gamla och sjuka fr氓n allt f枚r varma byggnader eller rum. F枚r att man snabbt ska kunna n氓 personer som kan motivera extra insdatser kan man som i England kr盲va att prim盲rv氓rdsl盲kare f枚r en lista 枚ver s盲rskilt v盲rmek盲nsliga patienter.
H盲lsosektorn har ofta inte kommit ig氓ng med klimats氓rbarhetsanalyser och inventering av 氓tg盲rder p氓 samma s盲tt som andra sektorer (13). Den nationella klimats氓rbarhetsutredningen i USA visade att de h盲lsorisker som 枚kar med klimatf枚r盲ndringarna redan existerar i mindre omfattning, t.ex. 枚kad d枚dlighet under v盲rmeb枚ljor, och att man d盲rf枚r har goda f枚ruts盲ttningar att pr枚va och etablera f枚rebyggande 氓tg盲rder (14). Motsvarande slutsats kan dras om Sverige och klimateffekter (1-3).
Ansvar f枚r anpassning inom h盲lsosektorn kan utkr盲vas p氓 flera niv氓er. Exempelvis borde rimligen staten svara f枚r att n枚dv盲ndiga varningssystem, 枚vervakning och preventionsinriktad forskning etableras. H盲lsomyndigheter borde tillse att kunskap anv盲nds f枚r att prioritera f枚rebyggande 氓tg盲rder, uppr盲tta handlingsplaner och rutiner. V氓rd- och omsorgsansvariga borde se till att personalen har n枚dv盲ndig utbildning och tillr盲ckliga resurser. P氓 lokal och regional niv氓 borde samverkan med plan- och milj枚myndigheter och r盲ddningstj盲nst vara naturlig. H枚gskolor och frivilligorganisationer borde ocks氓 bli viktiga akt枚rer inom yrkes- och fortbildning respektive bredare information.
V盲rmeb枚ljor tycks sammanfattningsvis redan nu orsaka hundratals f枚rtida d枚dsfall i Sverige varje 氓r, och problemet tycks v盲xande, varf枚r de v盲rmerelaterade d枚dsfallen f枚rtj盲nar en s盲rst盲llning i diskussionen om klimat och oh盲lsa i Sverige (1-3). Att en relativt sett h枚g 鈥漸pplevd鈥 (apparent) temperatur har en tydlig inverkan p氓 s氓v盲l d枚dlighet som sjukhusinl盲ggningar i Stockholm har vi konstaterat 盲ven i den europeiska studien PHEWE (15-16). Den relativa 枚kningen av antalet d枚dsfall och inlagda 盲r st枚rst f枚r andningsorganens sjukdomar, medan om man r盲knar antal fler d枚dsfall 盲n normalt s氓 dominerar hj盲rtk盲rlsjukdom som d枚dsorsak. Resultaten kring hur v盲rme p氓verkar sjukhusinl盲ggningar 盲r f盲rre och betydligt mer heterogena 盲n resultaten fr氓n studier av v盲rme och d枚dlighet (16-19).
Hj盲rtk盲rl- och lungsjukdom 盲r f枚r vida diagnosgrupper f枚r att riktade 氓tg盲rder ska kunna s盲ttas in fr氓n v氓rdens sida. Sannolikt finns det specifika sjukdomar och tillst氓nd som ger en s盲rskild k盲nslighet, exempelvis kroniskt obstruktiv lungsjukdom och metabola sjukdomar (20).
Det finns 盲ven sk盲l att unders枚ka eventuella k枚nsskillnader i risk, eftersom flera studier noterat att kvinnors mortalitet 枚kat mer 盲n m盲nnens under v盲rmeb枚ljor, vilket kan ha b氓de medicinska och sociala f枚rklaringar (21).
Troligen finns ansvariga f枚r v氓rd och folkh盲lsofr氓gor som inte alls k盲nner till hur m氓nga d枚dsfall per 氓r i Sverige som redan nu ber盲knats associerade med v盲rme. M氓nga torde ocks氓 ta f枚r givet att r盲tt information och insatser riktas till r盲tt riskgrupper. V氓ra studier talar tv盲rtom f枚r att d枚dsfallen 枚kar mycket under v盲rmeb枚ljor i Sverige och allt mer under senare tid. Vi tycks allts氓 d氓liga och allt s盲mre p氓 att f枚rebygga v盲rmerelaterade d枚dsfall. I n氓gra andra l盲nder har man sett en motsatt utveckling med en avtagande effekt med 氓ren f枚rklarad med h枚gre medvetenhet om riskerna, ofta efter ett land drabbats av en s盲rskilt sv氓r v盲rmeb枚lja, exempelvis i Frankrike efter 2003 (22).
Temperaturutvecklingen g枚r att det br氓dskar med studier av vilka individfaktorer och omst盲ndigheter som i Sverige medf枚r s盲rskilt h枚g risk att avlida vid en v盲rmeb枚lja. B盲ttre kunskap om samband och riskfaktorer 盲r viktig f枚r att f枚r utforma och r盲tt rikta preventiva 氓tg盲rder, exempelvis m氓ste v氓rd- och omsorgsansvariga f氓 veta vilka patient卢grupper som beh枚ver extra insatser, och hur uttalad en v盲rmeb枚lja beh枚ver vara (i grader och tid) f枚r att man ska 枚ka insatserna t.ex. till riskgrupper med kommunal hemtj盲nst eller med v氓rdkontakt. Konsekvensanalyser borde vara av stort intresse om de kvantifierar den f枚rv盲ntade nyttan av preventiva 氓tg盲rder bl.a. i form av skillnader i antal v盲rmerelaterade d枚dsfall.
Inom projektet Climatools (se nedan) har vi bes枚kt flera landsting och kommuner samt Socialstyrelsen. Kontakterna har visat att till skillnad fr氓n den beredskap som finns f枚r sv氓ra olyckor, st氓r den svenska h盲lsosektorn of枚rberedd f枚r mer extrema v盲rmeepisoder som kan resultera i mycket stora antal d枚dsfall p氓 kort tid. B盲ttre kunskaper om riskgrupper och 氓tg盲rder skulle kunna f枚rebygga m氓nga v盲rmerelaterade d枚dsfall. Likas氓 har man inom v氓rden vaga uppfattningar om hur v盲rme 枚kar behoven av sjukv氓rd och hur m枚jligheterna att f氓 relevant v氓rd ser ut un der v盲rmeb枚ljor i semestertider.
Vi har analyserat hur sjukhusinl盲ggningarna i s枚dra Sk氓ne p氓verkades av den rekordvarma sommaren 2006 (manus ins盲nt). Under den allra varmaste perioden var det observerade frekvenserna ca 30 % 枚ver f枚rv盲ntade och sett 枚ver hela sommaren ca 10 % eller 400 inl盲ggningar fler 盲n f枚rv盲ntat. Rimligen s枚kte l氓ngt fler p氓 akutmottagningar f枚r v盲rmerelaterade problem och troligen var det ont om b盲ddar p氓 sjukhusen eftersom kapaciteten brukar reduceras under h枚gsommaren. Relationerna till akutbes枚k respektive d枚dsfall har det inte funnits utrymme f枚r att studera inom ramen f枚r forskningsprogrammet Climatools, d盲r h盲lsorisker endast utg枚r ett mindre delomr氓de.
F枚rutom att v盲rmerelaterad d枚dlighet 盲r ett viktigt och v盲xande h盲lsoproblem som motiverar att vi skaffar oss b盲ttre kunskaper och verktyg f枚r f枚rebyggande, har vi just i Sverige genom v氓ra h盲lsoregister unika m枚jligheter till forskning och 盲ven goda f枚ruts盲ttningar att med ett folkh盲lsoperspektiv initiera och senare utv盲rdera prevention av v盲rmerelaterade d枚dsfall.V氓ra register skapar en m枚jlighet att koppla samman information om diagnoser och bes枚k i Patientregistret med information fr氓n D枚dsorsakregistret. Personnumret g枚r det 盲ven m枚jligt att ta reda p氓 var personerna bodde.
Det h盲r s枚kta projektet har tre huvudsyften: (I) att epidemiologiskt studera hur d枚dligheten vid h枚ga temperaturer p氓verkas specifikt f枚r olika potentiellt k盲nsliga grupper, (II) att studera hur relationerna mellan akutbes枚k, inl盲ggningar och d枚dsfall 盲r normalt och under v盲rmeb枚ljor, samt (III) att analysera preventionserfarenheter fr氓n andra l盲nder och bed枚ma hur den svenska h盲lsosektorn och befolkningen skulle klara en f枚r oss extrem v盲rmeb枚lja 2010 med nuvarande situation respektive efter m枚jliga preventiva 氓tg盲rder.
Studier av individers k盲nslighet utifr氓n bl.a. h盲lsotillst氓nd, 氓lder och k枚n: Hur mycket f枚rh枚jd 盲r tempera卢tur卢k盲nsligheten hos olika patient卢grupper med beaktande av 氓lder och k枚n? Finns kritiska tr枚skelniv氓er p氓 temperatur-mortalitetskurvan? Finns interaktion med fuktighet och ozon?
Analys av variation i befolkningens k盲nslighet 枚ver tid: Varf枚r 枚kar v盲rmens effekt p氓 mortaliteten i Sverige? Kan skillnader i prevalensen av kroniska sjukdomar som diabetes ha betydelse? Vilken betrydelse har f枚r盲ndringar av vintermortaliteten?
Akutbes枚k, inl盲ggningar och d枚dsfall under v盲rmeb枚ljor: Hur f枚rh氓ller sig rela卢tiva f枚r盲ndringar, tidsf枚rlopp och inb枚rdes samband mellan akutbes枚k, inl盲ggning p氓 sjukhus och d枚dsfall i hemmet respektive p氓 sjukhus under v盲rmeb枚ljor och annars? Har det blivit allt sv氓rare att f氓 sjukhusv氓rd sommartid? Vilka 盲r de tidiga signalerna i form av v氓rdkontakter p氓 att h盲lsokonsekvenserna av en v盲rmeb枚lja blir sv氓ra?
Preventionsm枚jligheter: Hur har andra l盲nders h盲lsomyndigheter reducerat riskerna med v盲rmeb枚ljor? Vilka metoder har varit framg氓ngsrika? Mot bakgrund av projektets resultat och erfarenheter av v盲rmevarningssystem och 氓tg盲rdsprogram i andra l盲nder, hur b枚r preventiva insatser utformas, riktas och iscens盲ttas i Sverige?
Inom Naturv氓rdsverkets forskningsprogram Climatools () utvecklas scenarier och verktyg f枚r beslut kring anpassnings氓tg盲rder. V氓rt delprojekt om h盲lsa inom Climatools har som grund f枚r beskrivningar av m枚jliga h盲lsokonsekvenser medverkat till kunskaps枚versikter (1,2,3) och de f枚rsta vetenskapliga arbetena om mortalitetens temperaturberoende i Sverige med StorStockholm som studieomr氓de (5,6,7). N氓gra fortsatta epidemiologiska analyser kommer inte att ing氓 i slutfasen av Climatools.
Inom det europeiska projektet PHEWE () har vi medverkat i studier av effekter av v盲rmeb枚ljor, tr枚skelniv氓er f枚r temperatureffekter och underlag f枚r v盲rmevarningssystem i olika europeiska st盲der (15,16). Projektet 盲r nu avslutat, men fr盲mst genom PHEWE har vi redan ett etablerat samarbete med de internationellt ledande forskargrupperna inom omr氓det. Vi har 盲ven initierat samarbete med Kristie L Ebi (4,10,13,14) som bl.a. arbetar f枚r FNs internationella klimatpanel (IPCC) som expert p氓 fr氓gor kring klimatf枚r盲ndring och h盲lsa. Ebi ska medverka som g盲stforskare.
Det studier som h盲r f枚resl氓s av hur temperatureffekterna skiljer sig mellan k枚nen och olika patientgrupper, hur akutbes枚k, inl盲ggningar och d枚dsfall f枚rh氓ller sig, vad tidstrenden i mortalitets-effekten beror p氓, vilken effekt prevention (anpassning) har haft i andra l盲nder mm 盲r nya forskningsomr氓den som inte ing氓tt i ovan n盲mnda projekt.
Bertil Forsberg driver tillsammans med SMHI ett projekt om utveckling av ett v盲rmevarningssystem f枚r Sverige finansierat av MSB (Myndigheten f枚r Samh盲llskydd och Beredskap).
Arbetsplan, samarbetspartners, budget mm har ej inkluderats h盲r (kontakta BF)
